举世医药网 > 医药资讯 > 行业新闻 > 正文 捏造、窜改处方骗保！奥希替尼被点名！2021/5/8 来历：医药经济报 浏览数：

四川省医疗保障局官网日前发布《四川省医疗保障局暴光台2021年第一期暴光典型案件（10例）》，对全省各市曩昔一年处置的讹诈骗保年夜案要案进行公然警示，并对相干背法背规行动予以峻厉冲击。

此次暴光的典型案件中，第一条即为“经由过程捏造、窜改处方讹诈骗保”，在案件内容描写中，医药代表冒用病人名义，经由过程捏造处方笺的体例，将奥希替尼等药物年夜量发卖给他人，涉案总金额跨越30万元。

作为阿斯利康的重磅第三代肺癌靶向药物，奥希替尼（泰瑞沙）在本年4月方才收成第3个顺应症。同时因为该药在2020年医保构和中年夜幅降价，市场推行压力庞大，对一线市场推行人员带来了极年夜的合规考验。

医保降价难挡

“踩红线”重拳严打

四川省医保局暴光文件显示，宜宾市医疗保障局按照实名举报线索查询拜访，发现2019年10月至11月时代，医药代表李某经由过程捏造处方笺的体例，冒用病人杨某名义在宜宾康贝年夜药房采办奥希替尼5盒发卖给他人，触及医保金额总计67047元，此中已报销13425.75元，未报销53621.25元。

同时，颠末查询拜访发现，医药代表李某伙同该药房员工聂某在2019年度，另捏造处方66份，窜改处方34份，触及67人100人次，触及报销医保基金280166.39元。医疗保障局已按相干划定，拒付医保基金53621.25元，追回医保基金293592.14元，并收缴背约金694426.78元。

奥希替尼作为阿斯利康的明星药物，最近几年来一向连结着高速增加。在本年2月阿斯利康发布的2020年事迹陈述中，公司全年总收入为266.17亿美元，同比增加9%，此中奥希替尼发卖额到达43.28亿美元，增幅达36%。

固然已是第三代EGFR-TKI的市场霸主，但奥希替尼面临的竞争情势也在快速转变。一方面，2020年年末，奥希替尼颠末医保构和顺遂进入医保目次，中国肺癌患者一线、二线利用奥希替尼只需5580元/盒，降价直接带来事迹挑战；另外一方面，豪森医药的阿美替尼、艾力斯的伏美替尼已获批，贝达药业、奥赛康、艾森医药等浩繁国内本土企业都在细分范畴积极推动研发。

产物价钱年夜幅降价、市场竞争和发卖金额增加压力，没法让阿斯利康感应轻松，“安达唐（达格列净）”被纳入医保砍价，“利普卓（奥拉帕利）”医保构和延续降价，进一步加快了阿斯利康对发卖团队的架构调剂。

2021年头，阿斯利康启动肾病营业的团队调剂，“利倍卓（环硅酸锆钠散）”发卖团队将合为一个年夜区，并入“爱瑞卓（罗沙司他）”的发卖团队。另外，另外一款代谢范畴药物“安达唐（达格列净）”的肾病推行团队也将会并入“爱瑞卓”的发卖团队。从负责单一产物转向全范畴发卖，恰是节俭本钱的一种市场选择。

优化团队不料味着“唯事迹论”，更不克不及放松内控尺度踩踏合规底线。业内助士认为，陪伴院内市场政策调剂，处方流转和处方药网售慢慢铺开，院外线下零售终端和线上购药平台愈来愈遭到企业正视，而院外市场的合规行动，处方来历的真实靠得住，恰是考验企业治理的重点环节，也是医保部分重拳监管的要害点。

“带金”高风险

阿斯利康屡遭点名

事实上，按照医药代表存案制的划定，医药代表不得承当发卖使命，一些医药企业最先合规，打消了医药代表的发卖指标。

另外，国度医保局发布的《关在成立医药价钱和招采信誉评价轨制的指点定见》进一步明白：拜托办事企业、和代办署理企业为本身的药品实行的贸易行贿，承当连带责任。

明显，企业合规治理压力正在向产物全生命周期传导。面临医保构和降价压力，企业为包管发卖额和利润，必将只能在优化团队和事迹查核方面临营业团队进行弃取。

恰是基在如许的布景，近段时候，阿斯利康屡屡遭到医疗机构和监管部分“点名”：

客岁年末，一份题名为中南年夜学湘雅病院监察办公室的工作联系函在收集暴光，按照2020年12月8日党委会抉择，对阿斯利康医药代表背规进入心内科诊疗区环境做出处置决议。

因为阿斯利康制药有限公司医药代表背规进入心内科诊疗区，暂停阿斯利康制药有限公司瑞舒伐他汀、替格瑞洛片在病院利用6个月的惩罚决议；同时，暂停安达唐（达格列净）在湘雅病院利用3个月，并约谈阿斯利康制药有限公司负责人。

本年1月，中国查察网官方公然发布《山西省沁源县人平易近查察院告状书》，沁源县某病院工作人员梁某某，不法收受39人的财物，折合人平易近币314730元，而上述贿赂者中，山西某公司“阿斯利康项目组医药代表周某”十分夺目。

资料显示，2019年7月25日，国药控股山西有限公司在其官网上发布了“2019年半年度工作会议总结”。文中提到：国药控股山西晋中有限公司负责人在会议上做了《县乡一体化工作经验分享》，市场部负责人也针对“阿斯利康项目”与各份子公司进行了沟通。可以看出，最少从2019年最先，国药控股就最先运作阿斯利康项目。

不管是跨国企业仍是本土企业，医药行业卷入贿赂案其实不鲜见。斩断医药败北链条，亮剑医药价钱和招采信誉评价轨制，鞭策财会监视与纪检监察监视贯通融会，完美信誉评价轨制，强化震慑感化，增进医药企业依照公允、公道和老实信誉，无疑是“三医联动”布景下财产链必需面临的新生态。

对此次四川省医保局暴光文件触及的医药代表捏造处方骗保的相干环境，和部门产物的发卖方针和合规风控等具体调剂办法，阿斯利康方面并未就《医药经济报》的采访做出具体回应，本报将继续连结存眷。

四川省医疗保障局暴光台

2021年第一期暴光典型案件（10例）

1、宜宾市定点医药机构员工聂某、医药代表李某经由过程捏造、窜改处方讹诈骗保案

宜宾市医疗保障局按照实名举报线索查询拜访，发现2019年10月至11月时代，医药代表李某经由过程捏造处方笺的体例，冒用病人杨某名义在宜宾康贝年夜药房采办奥希替尼5盒发卖给他人，触及医保金额总计67047元，此中已报销13425.75元，未报销53621.25元。同时发现，医药代表李某伙同该药房员工聂某在2019年度，另捏造处方66份，窜改处方34份，触及67人100人次，触及报销医保基金280166.39元。医疗保障局已按相干划定，拒付医保基金53621.25元，追回医保基金293592.14元，并收缴背约金694426.78元。

2、自贡市贡井区参保人梁某操纵“伪钞据”讹诈骗保案

自贡市医疗保障局根基医疗保险基金审计，发现贡井区五宝镇参保人梁某，在2017年1月-2019年12月在成都会第十一人平易近病院前后住院肾透析33次，相干住院费用以成都会职工医保参保人身份由成都会医保局网上直接结算。后梁某捏造单据，将相干住院费用在自贡市贡井区医保局再次进行手工报销，涉案金额总计333978.55元。贡井区医疗保障局已将案件线索移交贡井区公安分局立案查询拜访。

3、德阳市中江康养病院经由过程串换、虚曾项目讹诈骗保案

德阳市医疗保障局按照实名举报线索查询拜访，发现中江康养病院在收治根基医疗参保人员进程中，存在捏造医疗文书、串换诊疗项目、虚增诊疗次数等背法背规行动，自2017年4月25日至2019年7月25日，触及金额即达74.55万元。该院和其部门工作人员欺骗根基医疗保险基金，严重侵害大众好处，且数额较年夜，本地医疗保障部分已追回医保基金74.55万元，扣减履约包管金13.37万元，并消除医保办事和谈。将有关线索移交中江县公安局侦察。

4、广安市兴平镇卫生院工作人员邓某经由过程捏造单据讹诈骗保案

广安市医疗保障局按照举报线索查询拜访，发现兴平镇卫生院医保经办人邓某捏造资料冒领非凡门诊津贴138笔，触及67人次，擅自虚报领取非凡门诊津贴71317.33元。本地医保行政部分已追回欺骗资金，本地纪委监察机关对邓某做出解雇公职处置。

5、雅安市天全县人平易近病院工作人员朱某经由过程窜改单据讹诈骗保案

雅安市天全县医疗保障局按照举报线索查询拜访，发现天全县人平易近病院收费室门诊收费员朱某，在经办居平易近医保门诊兼顾报账营业时，针对门诊就诊不报账交现金的自费病人，在收到现金后，将其救治信息篡换成其他加入居平易近医保且门诊兼顾另有余额的患者信息进行医保报账，并按照报账金额，从收取的门诊自费病人现金中抽取响应额度据为己有，2020年5月，天全县监察委员会对天全县人平易近病院原收费员朱某某涉嫌职务背法问题立案查询拜访，截至今朝已查实并追回基金14990.00元。

6、宜宾市长宁县硐底镇村平易近黄某经由过程隐瞒第三方责任人讹诈骗保案

珙县医疗保障局按照举报线索查询拜访，发现长宁县硐底镇村平易近黄某，因家庭胶葛，被女婿刘某用木棍殴打致下肢骨折，至珙县人平易近病院就诊，就诊时谎报为失慎摔伤，欺骗医疗保险1万余元。该医疗费用应由第三方责任人承担，不属在医疗保险报销规模。本地医保部分责令其全额退款，黄某谢绝退款。本案已在2020年3月2日移交珙县公安局进一步伐查处置。

7、乐山市峨边彝族自治县杨某捏造住院资料讹诈骗保案

乐山市峨边彝族自治县医疗保障局审核异地年夜额医疗费用，发现参保人杨某之女李某，在2018年至2019年间，分5次把社保卡交由“医托”捏造异地住院资料，欺骗医保基金33万余元，此中，5万余元作为益处费交给“医托”。本地医保部分已全数追回33万元医保基金，并将相干线索移送县公安机关，公安机关已立案侦办。

8、成都会参保人魏某、曹某冒用医保凭证讹诈骗保案

成都会都江堰市医保局按照举报线索查询拜访，发现曹某冒名继父魏某，操纵魏某社保卡在2020年2月13日至3月14日在都江堰市人平易近病院住院医治，医保报销12979.65元；2020年3月17日在都江堰杰琳康复病院进行血透医治至今，因门特医治未到期，未结算费用。曹某冒用继父魏某某社保卡现实欺骗医保基金12979.65元。成都会都江堰市医保局已追回背规费用12979.65元，并要求病院付出leyu��������3倍背约金38938.95元。2020年12月22日对曹某作出行政惩罚：1.处欺骗金额二倍罚款即25959.3元；2.暂停曹某十二个月医疗费用联网结算。

9、雅安市参保人张某经由过程捏造检测陈述讹诈骗保案

雅安市医保局组织对全市所有申报高值抗癌药品待遇的基因检测陈述进行核对时，发现天全县参保人张某从2019年9月23日-2020年2月28日，涉嫌操纵捏造的基因检测陈述申请存案利用单行付出药品奥希替尼，触及药品总费用107,100.00元，此中医保基金付出费用95,897.90元。在天全县医保局正在核对时代，涉案人员又在3月30日、4月27日两次申报报销奥希替尼药品费用总计30,600.00元，被经办机构拒付。天全县医保局依法追回张某涉嫌欺骗的医保基金95,897.90元。该案在2020年6月5日移交天全县公安局依法查处。天全县公安机关在6月8日立为刑事案件侦办。

10、阿坝州黑水县村平易近尕某隐瞒第三方责任人讹诈骗保案

黑水县医保局按照举报线索查询拜访，发现黑水县扎窝乡某村书记尕某，承包饮水沟渠工程后雇佣嘎某为其施工，施工中嘎某受伤入院医治，尕某某为伤者嘎某打点入院医治、申请医保报销时不照实填写外伤挂号表，存在捏造文书，隐瞒事实，和将不该由医保付出的费用纳入医保付出的行动。合计报销49205.88元。在2020年5月12日将相干材料移交县公安局处置，黑水县公安局已对其立案侦察。2020年11月17日黑水县人平易近查察院指控嘎某犯欺骗罪，黑水县人平易近法院认定被告人嘎某行动已组成欺骗罪，公诉机关指控罪名成立判决嘎某某犯欺骗罪，判处有期徒刑二年六个月，缓刑三年六个月，并惩罚金人平易近币五千元。

编纂：Rae

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